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悉尼華裔產(chǎn)婦遭醫(yī)院失誤致癱 建議吸取教訓(xùn)

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2011年04月01日

據(jù)澳大利亞雪梨網(wǎng)報道,3月31日,因醫(yī)院將消毒劑和麻醉劑弄混淆,悉尼華裔母親Grace Wang遭遇了災(zāi)難性的傷害。為此,相關(guān)機(jī)構(gòu)建議在進(jìn)行硬膜外注射時禁止使用皮膚消毒劑以防止此類意外的發(fā)生。

根本原因分析(Root Cause Analysis)報告稱,消毒劑應(yīng)該用鮮明的顏色進(jìn)行標(biāo)注,這樣才能避免在減輕孕婦分娩痛苦時錯誤的將其當(dāng)成生理鹽水注入脊椎。此外,新州所有醫(yī)院的麻醉程序都應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化,以降低醫(yī)生或護(hù)士誤解規(guī)范的可能性。

這份報告對去年6月St George醫(yī)院事故進(jìn)行了分析,詳述了32歲的Grace Wang在生產(chǎn)兒子Alexander時,兩種透明液體被醫(yī)生弄混淆的細(xì)節(jié)。事故后,Wang遭受嚴(yán)重的神經(jīng)損害而癱瘓,她不得不一直在醫(yī)院接受康復(fù)治療。

報告披露,因發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)血液,醫(yī)生意識到將導(dǎo)管引入Wang硬膜外腔的首次嘗試失敗,并可能碰到了靜脈或動脈。在麻醉小組準(zhǔn)備再次嘗試插入導(dǎo)管時,他們發(fā)現(xiàn)流體帶有輕微的粉紅色,而這應(yīng)該是強(qiáng)力殺菌劑洗必泰的顏色。但醫(yī)生卻以為是生理鹽水,并認(rèn)為粉紅色的出現(xiàn)是因為前一次插入導(dǎo)管時出血所致,之后手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行。

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來源: 作者:hongyan

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