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悉尼華裔產(chǎn)婦遭醫(yī)院失誤致癱 建議吸取教訓

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2011年04月01日

據(jù)澳大利亞雪梨網(wǎng)報道,3月31日,因醫(yī)院將消毒劑和麻醉劑弄混淆,悉尼華裔母親Grace Wang遭遇了災難性的傷害。為此,相關機構建議在進行硬膜外注射時禁止使用皮膚消毒劑以防止此類意外的發(fā)生。

根本原因分析(Root Cause Analysis)報告稱,消毒劑應該用鮮明的顏色進行標注,這樣才能避免在減輕孕婦分娩痛苦時錯誤的將其當成生理鹽水注入脊椎。此外,新州所有醫(yī)院的麻醉程序都應該標準化,以降低醫(yī)生或護士誤解規(guī)范的可能性。

這份報告對去年6月St George醫(yī)院事故進行了分析,詳述了32歲的Grace Wang在生產(chǎn)兒子Alexander時,兩種透明液體被醫(yī)生弄混淆的細節(jié)。事故后,Wang遭受嚴重的神經(jīng)損害而癱瘓,她不得不一直在醫(yī)院接受康復治療。

報告披露,因發(fā)現(xiàn)導管內出現(xiàn)血液,醫(yī)生意識到將導管引入Wang硬膜外腔的首次嘗試失敗,并可能碰到了靜脈或動脈。在麻醉小組準備再次嘗試插入導管時,他們發(fā)現(xiàn)流體帶有輕微的粉紅色,而這應該是強力殺菌劑洗必泰的顏色。但醫(yī)生卻以為是生理鹽水,并認為粉紅色的出現(xiàn)是因為前一次插入導管時出血所致,之后手術繼續(xù)進行。

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來源: 作者:hongyan

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