近些年我國(guó)隨著GDP的不斷增加，醫(yī)療費(fèi)用也在迅速增長(zhǎng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)在我國(guó)僅心血管的醫(yī)療費(fèi)用就以每年18.6%的速度飆升，也就是說(shuō)心血管的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)大大超過(guò)了我國(guó)GDP的增長(zhǎng)速度，這也就預(yù)示著我國(guó)正在面臨醫(yī)療危機(jī)。通過(guò)2010年-2012年的調(diào)查，目前我國(guó)心血管病患者人數(shù)約為2.3億，相當(dāng)于每10個(gè)成年人中有2人患病。同時(shí)，我國(guó)農(nóng)村居民心血管病死亡率增加速度高于城市居民，城市、農(nóng)村地區(qū)的男性心血管病死亡率均高于女性。根據(jù)這樣的趨勢(shì)推算，2010年到2030年，如果僅考慮人口老齡化和人口增加的因素，中國(guó)35歲至84歲人群中心血管病事件數(shù)將增加50%以上;如果考慮血壓、總膽固醇、糖尿病、吸煙的因素，心血管病事件數(shù)將額外增加23%。如何解決心血管醫(yī)療危機(jī)已經(jīng)成為新時(shí)期醫(yī)學(xué)界面臨的新難題，新藥物的出現(xiàn)能否證明老藥物的過(guò)時(shí)，心血管治療需要手術(shù)還是依靠藥物？這些都成為了我們需要及時(shí)探討的課題。

面對(duì)急劇增長(zhǎng)的心血管醫(yī)療難題，由北京醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)，衛(wèi)生部北京醫(yī)院主辦的心血管疾病藥物治療峰會(huì)論壇已經(jīng)成功舉辦了三屆。2013年6月10日第四屆心血管疾病藥物治療高峰論壇拉開帷幕。第四屆心血管疾病藥物治療高峰論壇匯聚了近千名來(lái)自全國(guó)及國(guó)際多家頂級(jí)醫(yī)院的心臟病學(xué)及相關(guān)專業(yè)的醫(yī)學(xué)專家，大家在這個(gè)開放的平臺(tái)上暢所欲言、相互學(xué)習(xí)借鑒、取長(zhǎng)補(bǔ)短。此次論壇一如既往的堅(jiān)持學(xué)術(shù)第一的原則，倡導(dǎo)“百家爭(zhēng)鳴、百花齊放”的方針，強(qiáng)調(diào)科學(xué)研究與醫(yī)學(xué)實(shí)踐的統(tǒng)一。大會(huì)邀請(qǐng)了一批國(guó)內(nèi)外第一線的心血管疾病學(xué)者發(fā)表主旨演講，展示成果、追蹤熱點(diǎn)、交集感悟。

此次論壇共設(shè)立高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭和臨床試驗(yàn)聚焦等多個(gè)板塊。內(nèi)容精彩紛呈，組織形式多樣，包括：專家講座、病例討論、專家點(diǎn)評(píng)、壁報(bào)交流及衛(wèi)星會(huì)等，不拘一格。

高血壓綜合防控--科學(xué)用藥很重要

心血管疾病可謂全球第一大殺手，近年來(lái)心血管病的幾大危害因素在我國(guó)呈現(xiàn)明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì)。最新CDC數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)高血壓的患病率高達(dá)30%左右，總患病人數(shù)在3億左右。研究證實(shí)，我國(guó)每年約有300百萬(wàn)人死于心腦血管疾病，其中一半以上與高血壓有關(guān)。僅北京老年人群高血壓患病率、治療率和控制率就為60.5%、60.9%和23.4%，作為社會(huì)性疾病，高血壓是個(gè)很復(fù)雜的概念。因此此次論壇專家們就治療高血壓科學(xué)用藥問(wèn)題展開詳細(xì)的論述。

衛(wèi)生部北京醫(yī)院心血管內(nèi)科的楊杰孚楊教授在采訪中指出，目前我國(guó)高血壓的控制率仍然很低，小于10%。盡管目前臨床上有常用的六大類降壓藥物，且療效肯定，但是單藥血壓達(dá)標(biāo)率不高。此外高血壓的發(fā)病機(jī)制是新型降壓藥研制的理論基礎(chǔ)，隨著人們對(duì)高血壓機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，新型降壓藥不斷問(wèn)世。現(xiàn)有降壓藥增加新成員主要有：①ARB類：日本武田制藥的阿齊沙坦;②鈣拮抗劑：美國(guó)DOV公司的多夫地爾硫卓;③選擇性醛固酮受體拮抗劑：依普利酮(epIerenone)。新作用機(jī)制的藥物主要有：①以交感神經(jīng)為目標(biāo)—中樞咪唑啉受體激動(dòng)劑：莫索尼定(moxonidine);②腎素抑制劑(阿利吉侖、SPP635、SPP676、SPP1148等);③血管內(nèi)肽酶抑制劑(奧馬曲拉，omapatrilat);④內(nèi)皮素受體拮抗劑：波生坦(bosentan)。此外還有老藥新用的ATP敏感性鉀通道開放劑。常用的復(fù)方制劑有：①ARB(ACEI)+利尿劑;②CB+ARB(ACEI);③利尿劑+β-B(CCB);④CCB+ARB(ACEI)+利尿劑;⑤CCB+腎素抑制劑。楊教授還介紹了兩種正在臨床試驗(yàn)的疫苗性質(zhì)的降壓藥，即瑞士Cytos生物技術(shù)公司開發(fā)的CYT006-AngQb和英國(guó)BTG國(guó)際有限公司的血管緊張素治療性疫苗Angiotensin TherapueticVaccine，PMD 3117，ATV。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科嚴(yán)曉偉教授在心血管藥物高峰論壇上就頑固性高血壓做了《難治性高血壓的診療要點(diǎn)》專題報(bào)告，分析了何為頑固性（難治性）高血壓，以及頑固性高血壓的形成原因及其種類。他指出不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合，每種藥物應(yīng)從低劑量開始，并逐步增至較大劑量。2009年中國(guó)高血壓防治指南中提出降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考，要根據(jù)患者血壓及危險(xiǎn)分層，采取不同的三步法方案進(jìn)行，建議血壓水平<160/100 mmHg，或低危、部分中危患者初始用小劑量單藥治療;對(duì)血壓水平≥160/100 mmHg， 或高?；颊叱跏加眯┝?jī)煞N藥聯(lián)合治療，治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或添加另外一種藥物。此外上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院張維忠主任在介紹了常用一線降壓藥物、利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)以及血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)后，就目前國(guó)內(nèi)高血壓治療的新形勢(shì)詳細(xì)介紹了當(dāng)今治療高血壓的新型藥物。

冠心病藥物治療主要在抗栓和調(diào)脂

冠心病被稱為發(fā)達(dá)國(guó)家的“頭號(hào)殺手”，在發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率也越來(lái)越高。世界衛(wèi)生組織(WHO)預(yù)測(cè)，到2020年心血管疾病將成為全世界第一死因。隨著人民生活水平的提高，我國(guó)冠心病的發(fā)病率和死亡率也逐年升高，并有患者年輕化趨勢(shì)。冠心病又稱為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是老年人的常見(jiàn)病;隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)務(wù)工作者的不懈努力，冠心病的治療有了很大的進(jìn)展，成績(jī)斐然。在藥物治療方面，主要體現(xiàn)在抗栓治療和調(diào)脂方面。

冠心病抗栓治療方面主要有：①普拉格雷、替格瑞洛。目前AHAACCACCP指南均建議普拉格雷聯(lián)用阿司匹林用于急性冠脈綜合癥(ACS)后一年內(nèi)的二聯(lián)抗血小板治療，無(wú)論是否進(jìn)行PCI治療(Ib);并且優(yōu)于傳統(tǒng)的氯吡格雷聯(lián)用阿司匹林的二聯(lián)抗血小板治療(IIb)。②華法林與阿司匹林、氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用。2012年歐洲心血管病年會(huì)上公布的WOEST試驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為：對(duì)于那些正在接受華法令治療而同時(shí)需要接受PCI治療的患者，去除阿司匹林治療(單用氯吡格雷)可以使這些患者的出血風(fēng)險(xiǎn)減半，同時(shí)降低總體死亡率，而不增加PCI后支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)。③GP IIbIIIa受體拮抗劑。2008年美國(guó)心臟病學(xué)年會(huì)公布的On-TIME2研究結(jié)果表明對(duì)于擬行直接PCI治療的STEMI患者.盡早應(yīng)用高劑量替羅非班治療有助于改善患者的臨床預(yù)后且不會(huì)增加出血事件的發(fā)生率。④比伐盧汀。研究表明，相比于普通肝素，比伐盧定能夠降低PCI患者住院期間出血事件的發(fā)生率，但在減少嚴(yán)重心臟不良事件上，比伐盧定并未顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。⑤利伐沙班。臨床試驗(yàn)表明，每日服用兩次2.5mg劑量的利伐沙班，與安慰劑相比，盡管會(huì)增加出血和顱內(nèi)出血(ICH)的風(fēng)險(xiǎn)，但能夠降低總體死亡率和心血管病死亡率。

冠心病調(diào)脂藥物方面主要有：①血清前體蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9，PCSK9。研究的結(jié)果表明這種治療方法的巨大潛力，抗體治療組LDL膽固醇水平較安慰劑對(duì)照組降低約60%?？筆CSK9抗體的作用效果和持續(xù)時(shí)間呈劑量依賴性，劑量越高，作用時(shí)間越長(zhǎng)，LDL膽固醇水平降低程度越大。②Liptruzet。2013年5月，美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)的一款新型降血脂復(fù)方藥物，該復(fù)方藥物由阿托伐他汀和依澤替米貝(Zetia，默沙東/先靈葆雅)組成。臨床試驗(yàn)中，復(fù)方藥物與安慰劑相比能更加有效地降低慢性腎臟疾病(CKD)患者的低密度膽固醇水平，并且有較少的主要血管事件。③依折麥布。一項(xiàng)在慢性腎功能不全患者中依折麥布聯(lián)合他汀類藥物的大規(guī)模研究中發(fā)現(xiàn)：辛伐他汀20mg+依折麥布10 mg治療能顯著地降低LDLc水平，而且心源性死亡、心肌梗死、非出血性中風(fēng)等主要?jiǎng)用}粥樣硬化終點(diǎn)事件比單藥組減少17%。④聯(lián)合降脂治療。HPS2-THRIVE研究發(fā)現(xiàn)，煙酸聯(lián)用非但沒(méi)有帶來(lái)臨床益處，反而引發(fā)了額外風(fēng)險(xiǎn)。這一結(jié)果證實(shí)了其他聯(lián)合煙酸和他汀優(yōu)化療法的早期研究結(jié)果，并進(jìn)一步提示，聯(lián)合他汀和其他各種療法對(duì)CVD患者的臨床益處很小。此外，其它藥物如抗抑郁藥物、抗心絞痛藥物近年來(lái)也取得了很大的進(jìn)展。

冠心病的藥物治療在當(dāng)今依然存在很多誤區(qū)，尤其是老年冠心病患者對(duì)于冠心病用藥方面了解不是很多。河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院傅向華教授就冠心病藥物治療的誤區(qū)做了詳細(xì)的介紹，尤其詳細(xì)講解了替羅非班使用注意事項(xiàng)。在講解新型抗凝藥——比伐盧定時(shí)，傅教授指出HORIZONS-AMI研究顯示：STEMI 患者行 PCI 術(shù)時(shí)，與肝素合并 GP IIb / IIIa 抑制劑比較，單用比伐盧定可顯著減少 30 天嚴(yán)重出血事件和凈臨床不良事件，顯著減少1年凈臨床不良事件(達(dá)到16%)，顯著減少1年嚴(yán)重出血事件(達(dá)到39%)，顯著減少1年全因死亡(31%)和 心源性死亡(43%)，而1年內(nèi)再梗、支架內(nèi)血栓、中風(fēng)和血管重建無(wú)差異。講解抗血小板治療策略的更新時(shí)，傅向華教授強(qiáng)調(diào)氯吡格雷負(fù)荷量及維持量應(yīng)加倍，尤其針對(duì)ACS-PCI。此外PLATO研究表明替卡格雷的效果優(yōu)于氯吡格雷。

冠心病的發(fā)病地點(diǎn)一般都是在院外，因此很多患者都想知道冠心病院外心源性猝死可以預(yù)防嗎？在此次冠心病藥物治療峰會(huì)上阜外醫(yī)院的吳永建教授就冠心病的院外預(yù)防做了講述，尤其講到新型醫(yī)學(xué)技術(shù)的應(yīng)用在預(yù)防冠心病突發(fā)方面作出的成績(jī)。吳教授指出，冠心病的預(yù)防目前仍存在許多亟待解決的問(wèn)題，如：冠心病患者健康知識(shí)知曉率較低;不規(guī)律接受治療及檢查的患者所占比例較高;冠心病患者生活質(zhì)量比較低;合并癥控制情況仍不理想等。另外，冠心病患者的院外管理需要監(jiān)測(cè)的指標(biāo)及用藥較復(fù)雜，對(duì)全科醫(yī)生自身臨床技能要求較高。此外，我國(guó)缺乏統(tǒng)一的院外冠心病患者規(guī)范化管理指南，導(dǎo)致了全科醫(yī)生對(duì)冠心病患者的院外管理常面臨無(wú)章可循的窘境。防治冠心病將是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，在積極開展一級(jí)預(yù)防的同時(shí)，更應(yīng)重視冠心病的院外管理，才能取得冠心病更好的防治效果。

探尋房顫抗凝治療新突破

2013年第四屆心血管藥物治療高峰論壇在房顫用藥方面可謂有著諸多亮點(diǎn)，大家都知道心律失常是一種臨床常見(jiàn)病.少數(shù)惡性心律失常發(fā)生突然，是患者發(fā)生心源性猝死的最主要原因，有報(bào)道說(shuō)我國(guó)每年因心源性猝死的人數(shù)高達(dá)50多萬(wàn)。房顫就是一種常見(jiàn)的心律失常，我國(guó)約有1000萬(wàn)房顫患者，房顫最大的危害是可能導(dǎo)致中風(fēng)。

楊杰孚教授指出此次論壇房顫用藥主要集中在兩點(diǎn)：一是房顫抗凝治療基因組學(xué)方面。目前臨床應(yīng)用最廣泛的就是華法林，由于個(gè)體差異大，影響因素多，出血并發(fā)癥及需要頻繁監(jiān)測(cè)等原因，造成房顫抗凝治療率極低。此次峰會(huì)從華法林代謝的基因組學(xué)作為突破口，探尋華法林個(gè)體差異的原因，全面闡述CYP2C9及VKORC1基因多態(tài)性在華法林治療中的意義，并通過(guò)多因素回歸分析，計(jì)算出華法林的給藥模型，指導(dǎo)臨床用藥，效果明顯。二是新型抗凝藥物的前景展望。我們認(rèn)為理想的抗凝藥物應(yīng)該滿足以下條件：療效與華法林相似;出血等并發(fā)癥更少;固定劑量口服、治療窗寬、與食物藥物無(wú)相互作用、不用監(jiān)測(cè)等。研究表明，直接凝血酶抑制劑和Ⅹa因子抑制劑已顯示了良好的抗凝效應(yīng)和安全性，且服用方便、無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)，有望取代華法林成為未來(lái)抗凝治療的主流藥物。目前正在進(jìn)行的房顫抗栓治療臨床評(píng)價(jià)的新型抗凝藥包括達(dá)比加群(Dabigatran)以及利伐沙班(Rivaroxaban)、阿哌沙班(Apixaban)等。此次峰會(huì)正是從循證醫(yī)學(xué)的角度，分析新型抗凝藥物與傳統(tǒng)華法林治療的優(yōu)劣，探尋房顫抗凝治療的新突破。

北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心郭繼鴻教授就“美國(guó)與歐洲最新房顫指南的共同與分歧”做了專題講座，首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院心內(nèi)科馬長(zhǎng)生教授闡述“ACC 2013抗凝治療新熱點(diǎn)”，首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心楊新春教授分析“新指南的危險(xiǎn)分層有利于提高房顫抗凝治療率”，這些國(guó)內(nèi)頂級(jí)心律失常專家解讀最新的房顫與抗凝指南，從而推動(dòng)了藥物治療的新進(jìn)展。此外，在峰會(huì)上探討的臨床中的心律失常的治療實(shí)例，如“冠心病合并房顫患者冠脈支架植入術(shù)后抗栓治療的管理”，“ACS合并惡性心律失常緊急處置的藥物選擇”，“藥物源性長(zhǎng)QT綜合征的防治”等問(wèn)題，為心律失常的臨床治療提供最直觀、最具體的闡述，幫助解決實(shí)際工作中棘手的心律失常的處理。

2012ESC心衰指南為心衰藥物提速

近幾年，心力衰竭(心衰)藥物治療方面有了一些新的進(jìn)展，多個(gè)新臨床研究結(jié)果的發(fā)表也給心衰的治療帶來(lái)一些新的希望。與會(huì)專家指出2012年心力衰竭(心衰)領(lǐng)域最重要的事件是歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardio-logy，ESC)發(fā)表了急性和慢性心衰診斷和治療的指南。主要更新的內(nèi)容包括：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑擴(kuò)展到紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HfrEF)患者;竇房結(jié)If 電流拮抗劑依伐布雷定可用于β 受體阻滯劑未能使收縮性心衰患者心率達(dá)標(biāo)時(shí);心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)適應(yīng)證延展到NYHA Ⅱ，QRA≥130 ms，左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle-branch block，LBBB)， 射血分?jǐn)?shù)(EF≤30% ;冠心病伴心衰患者血運(yùn)重建新增冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABGⅠB 級(jí)推薦; 終末期心衰患者等待心臟移植期間，推薦心室輔助裝置;嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的心衰患者，無(wú)法耐受手術(shù)推薦經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣成形術(shù)。新指南較之以前的ESC心衰指南和美國(guó)的心衰指南，更加全面和系統(tǒng)具有較高的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

楊杰孚教授的“心衰合并室性心律失常的治療及猝死預(yù)防”專題就心衰藥物治療做了詳細(xì)的介紹，此外就心力衰竭新臨床研究結(jié)果楊教授也做了詳細(xì)講解，比如：鹽皮質(zhì)激素(醛固酮)受體拮抗劑(MRAs)、伊伐布雷定、重組人松弛素、LCZ696、QL-BACD研究、WARCEF臨床研究。尤其值得注意的是QL-BACD研究是迄今為止完全遵循國(guó)際心衰循證研究規(guī)范進(jìn)行的第一個(gè)國(guó)內(nèi)多中心中藥研究、為中西醫(yī)聯(lián)合治療心力衰竭改善臨床預(yù)后終點(diǎn)事件提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。