兒童用藥沒有合適規(guī)格成安全隱患

在臨床研究中，兒童通常不作為觀察對象，所以，藥品說明書及相關(guān)文獻中往往缺少兒童用藥的安全性及有效性方面的資料。同時，在臨床使用中，兒童用藥劑量大多是以成人劑量為基礎，結(jié)合兒童的體重、體表面積及年齡等換算而來，這給兒童用藥安全帶來了威脅　　

兒童用藥市場存在品種少、規(guī)格少、劑型少、不能滿足臨床需要等現(xiàn)狀已是不新的話題。這一方面是由于兒童特殊的生理機制造成。由于兒童機體發(fā)育尚未成熟，藥物在體內(nèi)代謝有其特殊性和復雜性，致使一些藥品不適用于12歲以下兒童。另外，還存在一些外在因素促使兒童用藥受“冷落”。

特別是受美國強生公司兒童藥召回門事件的影響，兒童用藥安全問題再次被推到風口浪尖。據(jù)第五次全國人口普查結(jié)果顯示，我國0~14歲人口總數(shù)約為29650萬人，兒童的患病率平均在12.33％左右。但在我國市場上供應的3500多種藥物制劑中，兒童用藥品種不足成人用藥品種的5％；一般綜合性大醫(yī)院的兒科用藥也低于5%。而且適合兒童用的規(guī)格寥寥。筆者以廣州市越秀區(qū)兒童醫(yī)院作為調(diào)研樣本，通過對其門診調(diào)配藥物的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，未能按生產(chǎn)規(guī)格用藥的處方，這給患兒家屬帶來使用不便的同時，也存在一定的安全隱患。

不能按生產(chǎn)規(guī)格用藥占七成　　

越秀區(qū)兒童醫(yī)院共有口服藥物138種，其中不能按生產(chǎn)規(guī)格用藥的有97種，占全部用藥品種數(shù)的70%。在藥物使用中，除了有量器量取的液體藥劑以及說明書規(guī)定不能拆分的緩釋劑、腸溶劑外，其他藥物都有不能按生產(chǎn)規(guī)格用藥的情況。大部分藥物說明書有相關(guān)的兒童用法用量，也有的說明較為含糊，如“兒童減量”等，而富馬酸酮替芬及硫酸沙丁胺醇則缺乏相關(guān)內(nèi)容。

該院2009年藥物使用前20位品種包括有：利巴韋林片/沖劑、雙撲偽麻片、?；撬釠_劑、富馬酸酮替芬片、鹽酸丙卡特羅片、復方鋅布沖劑、硫酸沙丁胺醇片、鹽酸異丙嗪片、阿莫西林克拉維酸鉀分散片、愈美片、頭孢羥氨芐片/沖劑、氯雷他定片、桃金娘油腸溶膠囊、頭孢克洛干混懸劑/片、阿奇霉素沖劑/片、鹽酸氨溴索口服液、頭孢丙烯顆粒、乙酰半胱氨酸顆粒、氨茶堿片、鹽酸克林霉素棕櫚酸酯片/沖劑，不能按生產(chǎn)規(guī)格用藥的比例占95%，其中唯一按生產(chǎn)規(guī)格用藥的桃金娘油腸溶膠囊的說明書規(guī)定，必須整粒吞服。

隨機抽查處方10000張，年齡范圍在38天～15歲之間，統(tǒng)計各年齡段人數(shù)及沒能按生產(chǎn)規(guī)格用藥情況見下表。

原因分析　　

越秀區(qū)兒童醫(yī)院接診的病人以呼吸道感染、胃腸道疾病及各種過敏性疾病為主，從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，患兒比較集中在6歲以下，占了患兒總?cè)藬?shù)的85%，而該年齡段的患兒沒能按生產(chǎn)規(guī)格用藥的比例占了七成以上，而且隨著年齡的下降不按生產(chǎn)規(guī)格用藥的比例不斷攀升。

兒童用藥一般以藥品說明書、兒科藥物手冊等為依據(jù)，醫(yī)生根據(jù)患兒的年齡、體重、疾病的嚴重程度，采取不同的治療手段（口服、肌注、靜脈注射、物理治療）與不同的藥物劑量治療疾病。

例如，病毒性感染是嬰幼兒發(fā)病的主要原因，利巴韋林是該類疾病的首選藥物，兒童用量為10～15mg/kg/天，分3～4次服用，顆粒劑規(guī)格為50mg/包，片劑規(guī)格為100mg/片。體重為10kg的患兒，可以按規(guī)格服用顆粒劑一天3次，每次1包；但是如果患兒的體重小于10kg，按照小兒用量則不能服用整包藥物；體重為20kg患兒服用片劑一天3次，每次1片，體重小于20kg的患兒服用片劑，按小兒用量也不能按生產(chǎn)規(guī)格用藥。

鹽酸丙卡特羅臨床常用于支氣管哮喘、喘息性支氣管炎等疾病，有舒張支氣管平滑肌及一定的抗過敏和促進呼吸道纖毛作用。該藥25ｕg/片，說明書注明6歲以上兒童一次1片，一日2次，因此，6歲以下兒童則要依據(jù)年齡和體重服用二分之一、三分之一或四分之一片。

檢索越秀區(qū)兒童醫(yī)院處方的前20位口服藥物自2000年以來在各類學術(shù)期刊上發(fā)表的學術(shù)論文，在18種藥品中，有6種無文獻的應用（雙撲偽麻片、?；撬犷w粒、鹽酸異丙嗪片、愈美片、頭孢丙烯顆粒、鹽酸克林霉素棕櫚酸酯片）；基本按網(wǎng)上說明書指導臨床應用的只有5種（利巴韋林顆粒、頭孢羥氨芐顆粒劑、氯雷他定片、頭孢克洛干混懸劑、氨茶堿片）；有2種無用量說明（富馬酸酮替芬片、硫酸沙丁胺醇片）；有5種未完全按網(wǎng)上說明書指導臨床應用。但有文獻記載用量的12種藥品，都會出現(xiàn)不按生產(chǎn)規(guī)格用藥的情況，且患兒年齡越小，出現(xiàn)的機會越多；無文獻記載用量的，除雙撲偽麻片外，其余5種是按說明書指導，也不能按生產(chǎn)規(guī)格用藥。由此可見，不按生產(chǎn)規(guī)格用藥是兒科臨床的一種普遍現(xiàn)象。

問題及建議　　

在藥物臨床研究中，兒童通常不作為觀察對象而被排除在試驗之外，所以，藥品說明書及相關(guān)文獻中往往缺少兒童用藥的安全性及有效性方面的資料。在臨床使用中，兒童用藥劑量大多是以成人劑量為基礎結(jié)合兒童的體重、體表面積及年齡等換算而來。在實際工作中，還將成人規(guī)格的糖衣片、膠囊等研碎后分給患兒服用，這種做法既影響了藥物的吸收、利用，用量也不確切，而且易因用藥過量而引起藥品不良反應。

據(jù)報道，約50%～75%的兒科用藥物沒有經(jīng)充分的試驗研究可供嬰兒和兒童使用。當藥物未經(jīng)權(quán)威機構(gòu)批準可供嬰兒和兒童使用時，通常不可能得到可供兒科病人使用的合適劑型。兒科病人缺乏合適的治療藥物是目前國內(nèi)外普遍存在的問題。

有人曾對手工分劈藥品的準確性進行實驗，結(jié)果有半數(shù)以上偏離目標重量的10%，另外，兒科病人的個體之間的給藥劑量差異可達50倍。

兒科?？漆t(yī)院大部分患者為嬰幼兒，機體對藥物反應不一，用藥要求個體化，劑量差異化比較精細，醫(yī)生常要求將一片藥分為若干等份給患兒服用。由于破壞了藥片的保護層，若長時間置于空氣中，容易受潮、遇光而氧化，藥物的化學結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，質(zhì)量改變，療效明顯下降。用量很難掌握，達不到預期療效。

不按生產(chǎn)規(guī)格用藥確實給患兒服藥帶來一些不安全因素。首先，因為拆分使藥物穩(wěn)定性下降，例如阿莫西林克拉維酸鉀分散片，克拉維酸鉀的化學性質(zhì)不穩(wěn)定，受潮或受熱都能加速它們降解，因此，需遮光、密封，在涼暗干燥處保存。不按生產(chǎn)規(guī)格用藥，剩余的藥物因藥物儲藏條件的改變而變質(zhì)。同樣的問題還出現(xiàn)在顆粒劑中，拆包后的藥物極易吸潮變質(zhì)，如乙酰半胱氨酸顆粒等。其次，藥物份量難以準確掌握，如氨茶堿片，20公斤（6歲左右）以下患兒不能整片服用，氨茶堿治療窗口較窄，有效劑量與中毒劑量非常接近，給藥劑量不準確容易發(fā)生中毒，也有家長反映，剩余的藥物第2天都發(fā)黃了。另外，不時也有家長因不理解份量數(shù)或沒有注意服藥指示而超量給藥的情況發(fā)生。

針對不按生產(chǎn)規(guī)格用藥的情況，建議衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、中華醫(yī)學會兒科分會等部門應進行調(diào)研，給出臨床及生產(chǎn)指引，如發(fā)現(xiàn)有不能按生產(chǎn)規(guī)格用藥的情況，國家食品藥品監(jiān)督管理局應要求生產(chǎn)廠家提供相應的生產(chǎn)規(guī)格。比如阿莫西林克拉維酸鉀分散片，臨床實際中常用到0.5片，復方鋅布顆粒劑常用到1/2包，并且在其說明書中已明確有該劑量使用。

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