9月11日至20日，全國(guó)范圍內(nèi)將統(tǒng)一開(kāi)展一次以8月齡至4周歲兒童為主要接種對(duì)象的麻疹疫苗強(qiáng)化免疫。其中，北京、黑龍江、上海、河南和廣西等?。▍^(qū)、市）強(qiáng)化免疫年齡范圍擴(kuò)大至14周歲，吉林、海南和青海等省強(qiáng)化免疫年齡范圍擴(kuò)大至6周歲。

大幕剛剛開(kāi)啟，首先迎來(lái)的卻是公眾的質(zhì)疑。

新學(xué)期剛開(kāi)學(xué)，北京大學(xué)免疫學(xué)系副教授王月丹在女兒幼兒園的小黑板上看到了一則強(qiáng)化接種麻疹疫苗的通知。王月丹隨即在自己的博客表達(dá)了對(duì)強(qiáng)化免疫的“遺憾、傷心”，并宣稱，“如果是自愿，我不準(zhǔn)備帶女兒進(jìn)行麻疹疫苗的強(qiáng)化接種”。

對(duì)于他的某些觀點(diǎn)，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、上海醫(yī)科大學(xué)、武漢大學(xué)免疫學(xué)界相關(guān)人士對(duì)財(cái)新記者表示“不能認(rèn)同”；而王也在次日發(fā)表博文，稱自己“對(duì)于這次疫苗的接種，只是站在一個(gè)父親的角度”。

這些都不能阻擋其博文在網(wǎng)絡(luò)上的迅速傳播，他的觀點(diǎn)更因“免疫學(xué)副教授”的身份格外引人注目。與此同時(shí)，“麻疹疫苗是慢性毒藥”、“神秘疫苗”等說(shuō)法也浮出水面。

許多家長(zhǎng)也有一個(gè)共同的疑惑：他們的孩子都按照國(guó)家計(jì)劃免疫的步驟，在第8個(gè)月和第18個(gè)月（2005年之前是8個(gè)月和6周歲）接種了麻疹疫苗。他們的問(wèn)題是，“既然打過(guò)了，為什么還要打？”

最感疑惑的莫過(guò)于廣東等地家長(zhǎng)。2009年3月至4月，廣東對(duì)全省范圍內(nèi)所有8個(gè)月至14歲兒童進(jìn)行了一次麻疹強(qiáng)化免疫，今年再次加入了全國(guó)性的強(qiáng)化免疫。這意味著，當(dāng)前26個(gè)月至4歲的廣東兒童，如果一直參加常規(guī)免疫，今年將是第四次接種麻疹疫苗。

幾天前，一位北京家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，依據(jù)“知情、同意、自愿、免費(fèi)”原則制定的強(qiáng)化免疫《知情同意書(shū)》上，“竟然沒(méi)有"不同意"這一欄?！?/p>

在人類戰(zhàn)勝疾病的歷史上，強(qiáng)化免疫并不鮮見(jiàn)。只是，耗資巨大，涉及范圍如此之廣的全國(guó)性麻疹疫苗強(qiáng)化免疫，果真是一項(xiàng)當(dāng)前必須實(shí)施的公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)嗎？目前的實(shí)施方案，是否精心挑選后的最佳方案？

麻疹高發(fā)成因

在解釋此次強(qiáng)化免疫的目的時(shí)，衛(wèi)生部稱：“一方面是為既往未接種過(guò)疫苗的兒童，或因個(gè)體差異等其他原因免疫不成功的兒童提供一次補(bǔ)種的機(jī)會(huì)，從而使兒童產(chǎn)生有效的免疫力；另一方面在短時(shí)間內(nèi)對(duì)特定人群開(kāi)展麻疹疫苗強(qiáng)化免疫可迅速提高人群免疫力，形成免疫屏障，有效阻斷麻疹病毒傳播?！?/p>

麻疹發(fā)病率居高，是實(shí)施此次強(qiáng)化免疫的主要理由之一。

“盡管2009年麻疹發(fā)病處于我國(guó)歷史的最低水平，但病例數(shù)仍達(dá)5萬(wàn)人，仍然有39人因?yàn)槁檎钏劳??！敝袊?guó)疾病預(yù)防控制中心免疫規(guī)劃中心主任梁曉峰多次提及這組數(shù)據(jù)。

北京某大型傳染病醫(yī)院的劉醫(yī)生（化名）的直觀感受頗能印證這一點(diǎn)?！?005年，僅我們醫(yī)院就一下子接收了大約1000例麻疹病人，這兩年的病例也都在700例-800例之間?！眲⑨t(yī)生對(duì)財(cái)新記者表示，“這在以前是不敢想象的。2005年之前很長(zhǎng)一段時(shí)間，我們一年也就接診100多例麻疹病人?！?/p>

中國(guó)政府報(bào)告給世界衛(wèi)生組織（下稱WHO）的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2005年之后，中國(guó)的麻疹發(fā)病率一路攀高，在2008年達(dá)到頂點(diǎn)，為13.1萬(wàn)例。

中國(guó)麻疹發(fā)病率偏高的原因何在？王月丹在博客中曾經(jīng)懷疑：也許是病毒的種類發(fā)生了變化？不過(guò)，《中國(guó)疫苗與免疫》雜志一篇對(duì)中國(guó)2008年麻疹實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)運(yùn)轉(zhuǎn)情況分析后顯示，中國(guó)本土的麻疹病毒并未變異，“全部為麻疹野病毒H1基因型中的H1a亞型”。

在很多人看來(lái)，流動(dòng)人口的免疫空白，是麻疹病例增多理所當(dāng)然的因素。

“流動(dòng)人口增多，他們常常是接種的盲點(diǎn)?！北本┠成鐓^(qū)醫(yī)療中心防?？埔晃徊辉竿嘎缎彰尼t(yī)生對(duì)財(cái)新記者表示。今年夏天，該社區(qū)醫(yī)療中心每個(gè)月都能接診十幾例麻疹病人，“大多是外來(lái)人口”。

多項(xiàng)研究的確證明了這一點(diǎn)。一篇《2008年鄭州市麻疹流行病學(xué)特征分析》論文顯示，市城區(qū)麻疹病例數(shù)約占全部病例數(shù)的三分之二，全市范圍內(nèi)流動(dòng)人口病例占病例總數(shù)的32.82% ，而市區(qū)內(nèi)流動(dòng)人口病例則占相應(yīng)地區(qū)病例總數(shù)的44. 89%。在流動(dòng)人口密集的市城區(qū)內(nèi)，全人群的麻疹發(fā)病率也明顯高于其他區(qū)域。

麻疹疫苗的保存不當(dāng)使疫苗效力減弱也是原因之一。

2009年《中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志》上一篇對(duì)高淳縣75例麻疹病例的流行病學(xué)調(diào)查指出，“14例免疫后病例中12例在8歲后發(fā)病，提示今后應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范冷鏈運(yùn)轉(zhuǎn)與接種技術(shù)管理，提高免疫成功率，確保免疫接種工作質(zhì)量?！?/p>

此外，麻疹發(fā)病率還呈現(xiàn)出新的人群特征。前述針對(duì)鄭州的研究也顯示，不滿8月齡兒童病例在確診病例中的構(gòu)成比為19.01%，已超過(guò)此前的一些報(bào)道，也高于2006年-2007年全國(guó)的平均水平。

專家據(jù)此懷疑，這些兒童的母親盡管生于1978年實(shí)施計(jì)劃免疫后，但很多人的免疫史仍然空白，或者疫苗免疫效力已經(jīng)喪失，致使兒童不能胎傳抗體獲得麻疹免疫力。

真實(shí)接種率

在劉醫(yī)生看來(lái)，中國(guó)麻疹高發(fā)病率另一個(gè)可能的原因是，“過(guò)去麻疹疫苗接種的劑量不足”。

WHO中國(guó)辦公室免疫規(guī)劃組組長(zhǎng)Lisa Cairns博士在接受財(cái)新記者采訪時(shí)也指出，“盡管中國(guó)報(bào)告的日常免疫接種率很高，中國(guó)2009年報(bào)告的麻疹病例仍占西太平洋地區(qū)所有病例數(shù)的86%，因此，接下來(lái)的強(qiáng)化免疫運(yùn)動(dòng)將是中國(guó)以及西太平洋地區(qū)邁向消除麻疹的重要一步?！?/p>

如Lisa Cairns所言，中國(guó)報(bào)告給WHO的麻疹日常免疫接種率很高。除2001年麻疹疫苗第一針、第二針的接種率均不足80%，2005年接種率分別為86%、84%以外，2001年以來(lái)的其余年份，兩針接種率均超過(guò)90%，甚至2002年、2003年、2009年均接近100%。

這無(wú)疑是一組近乎完美的數(shù)據(jù)。

事實(shí)上，將這組數(shù)據(jù)和麻疹發(fā)病率相聯(lián)系，很容易讓人懷疑疫苗的質(zhì)量。正如一位廣東家長(zhǎng)所懷疑的：“近年來(lái)，廣東已多次要求全面補(bǔ)種。這只能說(shuō)明一個(gè)情況，多年來(lái)廣東地區(qū)接種的麻疹疫苗是無(wú)效的。”

但接受財(cái)新記者采訪的多位流行病學(xué)、免疫學(xué)專家均表示，相信中國(guó)產(chǎn)麻疹疫苗的質(zhì)量。衛(wèi)生部和中國(guó)疾控中心也在多個(gè)場(chǎng)合強(qiáng)調(diào)中國(guó)疫苗的質(zhì)量與安全性。

“中國(guó)生產(chǎn)、使用麻疹疫苗已經(jīng)長(zhǎng)達(dá)幾十年，質(zhì)量沒(méi)有問(wèn)題，麻疹疫苗本身也被證明是安全的?！北本﹨f(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)黃建始對(duì)財(cái)新記者說(shuō)。2009年初冬，黃建始曾對(duì)剛剛上市的甲流疫苗說(shuō)“不”，但對(duì)此次麻疹疫苗強(qiáng)化免疫，他投了“贊成票”。

有關(guān)接種率的數(shù)據(jù)，在黃建始看來(lái)，“就如同房?jī)r(jià)翻了幾番，而統(tǒng)計(jì)局的結(jié)果仍然顯示房?jī)r(jià)上漲60%一樣——不可信?！?/p>

現(xiàn)實(shí)的接種率究竟是怎樣的？

發(fā)表于今年5月《中國(guó)公共衛(wèi)生》上的一篇文章或許能說(shuō)明一些問(wèn)題。

在對(duì)2005年-2008年天津麻疹疫情升高原因進(jìn)行分析時(shí)，作者指出，“近5年來(lái), 8月齡-7歲病例的麻疹疫苗免疫史不詳者占65% ,有1劑次以上免疫史僅為35%，其中外來(lái)流動(dòng)人口僅為25%。推算2005年-2008年8月齡-15歲兒童的麻疹疫苗基礎(chǔ)免疫接種率分別為72.155%、69.135%、74.103%、74.103%，其中本地兒童分別為83.173%、78.159%、81.113%、79.118%，外來(lái)流動(dòng)兒童分別為45.159%、53.151%、44.106%、54.105%?！?/p>

不難發(fā)現(xiàn)，2008年年齡為8個(gè)月至7歲的兒童，接種麻疹疫苗的時(shí)間恰是2002年之后“完美數(shù)據(jù)”誕生之際。而作者推算出的接種率卻距離近100%的“完美數(shù)據(jù)”相去甚遠(yuǎn)。

天津，這個(gè)2009年GDP總量排名第20位的直轄市的“現(xiàn)實(shí)”并非孤例。一項(xiàng)對(duì)云南迪慶州2005年-2007年麻疹監(jiān)測(cè)分析現(xiàn)實(shí)，迪慶州麻疹發(fā)病呈現(xiàn)明顯的回升趨勢(shì)，疫情特征為流動(dòng)人口病例占了一定比例（9.19%），20歲以下病例占大多數(shù)（72.11%），未免疫和免疫史不詳?shù)牟±即蠖鄶?shù)（82.19%）。

另一項(xiàng)對(duì)甘肅省甘南州2008年麻疹監(jiān)測(cè)的分析也顯示，甘南州麻疹發(fā)病呈現(xiàn)明顯的回升趨勢(shì)，疫情特征為流動(dòng)人口病例占了一定的比例（10.78%），15歲以下病例占大多數(shù)（75.144%） ，未免疫和免疫史不詳?shù)牟±即蠖鄶?shù)（56.158%）。

如此“現(xiàn)實(shí)”之下，“完美數(shù)據(jù)”從何而來(lái)？

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室主任趙根明向財(cái)新記者介紹，當(dāng)前，疫苗接種率統(tǒng)計(jì)采取的是上報(bào)機(jī)制，即由各地社區(qū)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等負(fù)責(zé)疫苗接種的單位定期向上級(jí)疾控部門上報(bào)疫苗接種率。

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心免疫規(guī)劃中心2004年發(fā)布的“全國(guó)常規(guī)免疫接種率監(jiān)測(cè)方案”規(guī)定，在接種單位的轄區(qū)范圍內(nèi)，常住戶口和外來(lái)人口的適齡兒童均為“應(yīng)種人數(shù)”，而本次接種某疫苗某針（次）應(yīng)種人數(shù)中的實(shí)際接種人數(shù)為“實(shí)種人數(shù)”。后者除以前者再乘以100%即得出“接種率”。

實(shí)際的工作遠(yuǎn)非簡(jiǎn)單的加減乘除。趙根明表示，“當(dāng)前人口流動(dòng)太快，外來(lái)人口常常難以納入統(tǒng)計(jì)?！?/p>

計(jì)劃生育政策也是橫亙?cè)谶@一上報(bào)機(jī)制前的一道障礙。劉醫(yī)生對(duì)財(cái)新記者說(shuō)，“很多超生人口，根本不愿意讓你知道他的存在，又如何統(tǒng)計(jì)呢？在人口普查之前，政府也并不掌握這些人口的狀態(tài)。”

還有更復(fù)雜的原因。2007年發(fā)表于《中國(guó)公共衛(wèi)生》雜志的《兒童計(jì)劃免疫疾病抗體水平與報(bào)告接種率比較》一文直言，“由于接種率的重要性，各級(jí)政府及衛(wèi)生部門對(duì)此較為敏感，接種率的報(bào)告與調(diào)查常受到人為因素干擾；專家估計(jì)的實(shí)際接種率與常規(guī)免疫報(bào)告接種率常有一定差距，部分地區(qū)差距甚至較大?！?/p>

基于對(duì)這些“現(xiàn)實(shí)”的了解，黃建始說(shuō)，此次全國(guó)性的麻疹疫苗強(qiáng)化免疫“是公共衛(wèi)生界所做的一件造福于民的事。”

社會(huì)動(dòng)員缺失

但一個(gè)新的問(wèn)題是，全國(guó)性的強(qiáng)化免疫，是不是填補(bǔ)免疫空白、降低麻疹發(fā)病率的惟一途徑？

事實(shí)上，對(duì)某些疫情爆發(fā)嚴(yán)重的地方實(shí)施強(qiáng)化免疫，在國(guó)際上并不鮮見(jiàn)。在黃建始的記憶中，上個(gè)世紀(jì)80年代，他在美國(guó)芝加哥就曾遭遇過(guò)一次當(dāng)?shù)氐穆檎畋┌l(fā)。當(dāng)時(shí)，芝加哥政府采取的措施正是在當(dāng)?shù)貙?shí)施強(qiáng)化免疫。

“中國(guó)現(xiàn)在的情況和上個(gè)世紀(jì)80年代的美國(guó)很像，你不知道到底誰(shuí)接種了，誰(shuí)沒(méi)有接種?！秉S建始說(shuō)，“在這種情況下，強(qiáng)化免疫就是最好的辦法?！?/p>

據(jù)世界衛(wèi)生組織提供的資料，2000年至2008年期間，在世界衛(wèi)生組織六個(gè)區(qū)域中，共136個(gè)國(guó)家和地區(qū)開(kāi)展了407次麻疹疫苗強(qiáng)化免疫活動(dòng)。

在中國(guó)所在的西太平洋地區(qū)，許多國(guó)家通過(guò)強(qiáng)化免疫運(yùn)動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)消除麻疹的目標(biāo)?！斑@些國(guó)家包括菲律賓和越南。此次在中國(guó)使用的方法也在拉丁美洲，如巴西和阿根廷使用過(guò)，并且是由WHO推薦的?！盠isa Cairns博士說(shuō)。

中國(guó)近鄰韓國(guó)、日本實(shí)施的強(qiáng)化免疫，均采取了分批次、分年齡組的靈活應(yīng)對(duì)方式，同樣效果不俗。韓國(guó)2000年-2001年發(fā)生了麻疹大規(guī)模暴發(fā)疫情，之后韓國(guó)政府提出到2006年消除麻疹的目標(biāo)。2001年5月-7月，針對(duì)8-16歲學(xué)齡兒童開(kāi)展了麻疹強(qiáng)化免疫，再輔以對(duì)3-6歲學(xué)齡前兒童開(kāi)展高質(zhì)量的入學(xué)查驗(yàn)接種證，對(duì)3歲以下兒童加強(qiáng)常規(guī)兩劑次免疫，使接種率大于95%，使得韓國(guó)在2002年-2006年間一直維持著消除麻疹的狀態(tài)。

日本從2008年開(kāi)始針對(duì)13-18歲兒童分年齡組分別開(kāi)展強(qiáng)化免疫，持續(xù)五年。2009年麻疹發(fā)病數(shù)較2008年下降了93%，目前麻疹發(fā)病維持在較低水平。

但是，中國(guó)此次進(jìn)行麻疹全國(guó)強(qiáng)化免疫，還有另一重原因：2006年，中國(guó)向世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)承諾2012年實(shí)現(xiàn)消除麻疹目標(biāo)。如今，距離2012年只有兩年，為了和時(shí)間賽跑，從理論上來(lái)講，全國(guó)性強(qiáng)化免疫就是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的最好方式，于是“消除麻疹”大躍進(jìn)應(yīng)運(yùn)而生。

一位疫苗領(lǐng)域的資深業(yè)內(nèi)人士對(duì)財(cái)新記者證實(shí)：中國(guó)方面早在一年前便對(duì)此事進(jìn)行了籌備，而世界衛(wèi)生組織也派出專家團(tuán)隊(duì)對(duì)此進(jìn)行了支持。

“問(wèn)題是時(shí)機(jī)不對(duì)?！痹撊耸空f(shuō)，“經(jīng)歷了今年3月的山西疫苗案，當(dāng)前正是民眾對(duì)疫苗信任度最低的時(shí)候?！?/p>

在該人士看來(lái)，本次強(qiáng)化免疫忽視了廣泛的社會(huì)動(dòng)員?！皣?guó)際上做這件事時(shí)一般都得提前3-6個(gè)月預(yù)熱，讓大家廣泛接受?！?/p>

在WHO公布的一份“關(guān)于計(jì)劃與實(shí)施麻疹與風(fēng)疹強(qiáng)化免疫運(yùn)動(dòng)的指南”上，社會(huì)動(dòng)員也被認(rèn)為“非常重要”。加強(qiáng)與媒體溝通，保持信息暢通更是其中重要一環(huán)。

9月7日，Lisa Cairns博士在參加中國(guó)疾病預(yù)防控制中心組織的在線訪談時(shí)，特別提出，“要和公眾保持交流，讓公眾一直能明白強(qiáng)化免疫活動(dòng)為什么要進(jìn)行，它有哪些好處”，以及“要對(duì)公眾保持透明度”。

一個(gè)假設(shè)是，如果沒(méi)有“2012年消除麻疹”的目標(biāo)，如果把“消除麻疹”的時(shí)間推后一些，中國(guó)此次強(qiáng)化免疫一定是必須的嗎？

國(guó)內(nèi)某知名大學(xué)流行病學(xué)教授向財(cái)新記者坦言，“也許那樣，就不必推行這一次的全國(guó)性強(qiáng)化免疫了。”

而在北京某傳染病醫(yī)院劉醫(yī)生看來(lái)，對(duì)于消除傳染病而言，疫苗見(jiàn)效最快，卻不是根本的方法?！皝?lái)我們醫(yī)院就診的傳染病患者70%-80%都是流動(dòng)人口，居住環(huán)境差、營(yíng)養(yǎng)不良、醫(yī)療資源的匱乏是他們患病的主要社會(huì)因素?！?/p>

“更好地關(guān)注弱勢(shì)群體的生存狀態(tài)，是讓人民健康的治本之法?！? 劉醫(yī)生對(duì)財(cái)新記者說(shuō)。 (責(zé)任編輯：樸珺)