瘢痕子宮是指剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮穿孔或破裂修復(fù)術(shù)、子宮成形術(shù)等婦產(chǎn)科手術(shù)后子宮組織留存瘢痕者。隨著改革開放后經(jīng)濟水平的騰飛、國家計劃生育政策等多重因素的促進下，我國剖宮產(chǎn)率持續(xù)居高不下，甚至達到80%左右。雖經(jīng)過近10多年的持續(xù)努力，我國許多地方的剖宮產(chǎn)率仍然高達30%～50%。自2016年起國家二胎政策放開，這必將導(dǎo)致高齡、瘢痕子宮再次妊娠的比例升高，可增加妊娠并發(fā)癥的發(fā)生概率，危及母兒生命安全。目前以剖宮產(chǎn)術(shù)后所致瘢痕子宮不僅最多見，而且瘢痕為子宮全層，故剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的風(fēng)險性相對最高，值得重點關(guān)注。

一、瘢痕子宮妊娠存在的風(fēng)險

1．最大的風(fēng)險是妊娠子宮破裂。國內(nèi)孕期子宮破裂風(fēng)險325/10萬，足月分娩子宮破裂風(fēng)險778/10萬，瘢痕子宮妊娠時破裂風(fēng)險遠高于此，具體程度與前次子宮手術(shù)術(shù)式、術(shù)后瘢痕恢復(fù)、此次妊娠距子宮手術(shù)間隔時間等多個因素有關(guān)。

2．子宮瘢痕處妊娠。由于前次手術(shù)(尤其子宮下段剖宮產(chǎn))瘢痕極有可能形成憩室，與宮腔內(nèi)膜不平整，妊娠時受精卵易著床于瘢痕處，可能發(fā)生兇險性前置胎盤、胎盤植入、子宮瘢痕處穿透破裂出血等嚴重危及孕婦生命的事件。

3．瘢痕子宮妊娠的分娩時機不當(dāng)。瘢痕子宮妊娠隨著孕周增長，子宮破裂風(fēng)險也相應(yīng)增加，而過早的終止妊娠可能影響新生兒的存活，故分娩時機的選擇必須慎重。

4．對胎兒的不良影響。胎盤如附著于子宮瘢痕處，可能影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育；且更易發(fā)生難以繼續(xù)妊娠的情況，而又必須提前終止妊娠，導(dǎo)致其存活概率顯著降低。

二、妊娠終止時機與妊娠終止方式的選擇

1．妊娠中晚期可采用B超、MRI等輔助檢查，通過了解胎兒大小、羊水、胎盤位置及有無胎盤深層植入等充分評估。經(jīng)過系統(tǒng)的風(fēng)險評估后，部分孕婦可在嚴密觀察下陰道試產(chǎn)，否定了以往對瘢痕子宮妊娠者一律以剖宮產(chǎn)的方式終止妊娠的觀點。

2．瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)適應(yīng)證：既往1次剖宮產(chǎn)史，術(shù)中術(shù)后無并發(fā)癥，術(shù)式為子宮下段橫切口，間隔24個月以上，無陰道分娩禁忌證，且孕婦及家屬有陰道試產(chǎn)的意愿。其絕對禁忌證：前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為古典剖宮產(chǎn)，倒"T"形切口剖宮產(chǎn)、有子宮撕裂、既往子宮破裂、子宮切口預(yù)后不良；前次大的子宮手術(shù)如：子宮肌瘤剔除術(shù)中穿透內(nèi)膜、中孕期剖宮取胎術(shù)；有陰道分娩禁忌證，兩次剖宮產(chǎn)術(shù)以上者；孕婦及家屬不愿陰道試產(chǎn)者。相對禁忌證：胎兒過于偏大，胎兒>3 750 g；臀位等。在臨床實踐中，其實無絕對的適應(yīng)證與禁忌證，需根據(jù)個體情況具體分析?？傊?，無論采取何種終止妊娠的方式，保證母兒安全是終極目標(biāo)。

3．剖宮產(chǎn)選定的條件：前次剖宮產(chǎn)為倒"T"形子宮切口、子宮下段縱切口或術(shù)式不詳；肌瘤剔除術(shù)達到內(nèi)膜層；此次妊娠距前次手術(shù)<2年；存在明顯的產(chǎn)科手術(shù)指征；存在嚴重的不適合于陰道分娩的內(nèi)外科并存疾?。挥?次剖宮產(chǎn)史；多胎妊娠、產(chǎn)婦拒絕試產(chǎn)(注意剖宮產(chǎn)時應(yīng)采用子宮下段橫切并避開原瘢痕)；不具備急診搶救孕婦條件；社會因素。

4．由于瘢痕子宮妊娠的高風(fēng)險性，必須意識到：可能隨時需提前終止妊娠。新生兒因早產(chǎn)，肺透明膜病變、黃疸、壞死性腸炎等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險增加，甚至可能影響遠期存活。終止妊娠時，無論采取何種方式，均有發(fā)生子宮破裂、胎盤植入、子宮收縮乏力、頑固性產(chǎn)后出血、羊水栓塞等風(fēng)險，嚴重危及母兒生命安全。因此提倡瘢痕子宮妊娠孕婦提前住院待產(chǎn)，不能像正常妊娠孕婦那樣出現(xiàn)宮縮時才入院待產(chǎn)。若中晚期超聲及MRI提示胎盤位于子宮下段或胎盤深層植入，則需34～35孕周時提前住院待產(chǎn)，36孕周時即可剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中需做好輸血、搶救、甚至切除子宮的準備。若超聲提示子宮下段肌層厚度

三、圍產(chǎn)期管理

1．孕期管理：

對瘢痕子宮妊娠的人群應(yīng)加強孕期保健，按照高危妊娠進行管理。建立高危檔案，進行孕期指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，如孕期并發(fā)癥、并存疾病的治療，盡量減少本次妊娠陰道分娩的禁忌證；做好陰道試產(chǎn)評估，并與孕婦及其家屬進行良好的溝通，告知陰道分娩的可行性及相對安全性、并發(fā)癥的風(fēng)險及防范措施。在尊重孕婦的知情權(quán)和選擇權(quán)前提下，獲得孕婦的理解和支持，并簽署知情同意書。

2．產(chǎn)程管理：

對于陰道試產(chǎn)的孕婦做好心理指導(dǎo)，增強其自信心，解除孕婦對陰道分娩的恐懼心理。觀察產(chǎn)程及胎心變化，定期檢查下腹部壓痛情況，這是反映子宮下段能否耐受伸展比較可靠的方法。開放靜脈通道，配血備用，持續(xù)胎心監(jiān)測，有條件應(yīng)做宮內(nèi)壓測定。無頭盆不稱的情況下可宮頸注射地西泮或靜脈注射地西泮；出現(xiàn)頭盆不稱、子宮先兆破裂及胎兒宮內(nèi)窘迫必須立即剖宮產(chǎn)。因瘢痕子宮是催產(chǎn)素使用的禁忌證，孕婦在試產(chǎn)過程中有時出現(xiàn)宮縮乏力、產(chǎn)程延長無法糾正而被迫放棄陰道試產(chǎn)。第2產(chǎn)程禁忌腹壓，必要時助產(chǎn)縮短第2產(chǎn)程，可有效防止子宮破裂。產(chǎn)后常規(guī)檢查宮腔，明確子宮下段瘢痕有無裂開。密切觀察生命體征及陰道出血情況。

綜上所述，對于瘢痕子宮妊娠分娩，通過嚴格掌握陰道分娩指征，嚴密觀察產(chǎn)程，及時發(fā)現(xiàn)處理難產(chǎn)，陰道試產(chǎn)多數(shù)情況下是可以成功的，其與剖宮產(chǎn)相比利多弊少。對瘢痕子宮妊娠分娩方式的選擇，要從多方面綜合考慮，認真評估，針對孕婦的具體情況制定個性化的分娩方案。在保證母兒安全的條件下最大限度地提高陰道分娩率。