20年前，王女士（化名）的孩子患有癲癇，常委托在醫(yī)院藥事部門工作的朋友馮欣大夫幫忙開一種治療藥物?，F(xiàn)在這種藥在臨床已被廣泛使用，但其當年在我國上市之初，則頗為稀有昂貴。一次聊天時，馮欣問朋友孩子用藥進展情況，回答是，孩子用藥已將近半年，但病情仍未見好轉(zhuǎn)，且每況愈下。是藥不對癥還是用量不對呢？王女士告訴馮欣，醫(yī)生開的劑量是1次/天，25mg/次。聽到朋友這樣說，馮欣很驚訝：“既然大夫開的劑量是25mg/次的劑量，為什么每次讓我?guī)湍阗I50mg的劑量呢？”而朋友則若無其事地說：“這樣便宜啊，我掰成兩半，每次只吃半片。”聽到這樣的回答馮欣默然，因為該藥是緩釋制劑，掰開后會影響其正常療效。

這個故事是北京婦產(chǎn)醫(yī)院現(xiàn)任藥劑科主任藥師馮欣的親身經(jīng)歷，從事臨床藥學工作已30年，而這個故事令她至今難忘。后來，馮欣聽說那個孩子進了一所弱智學校，話說至此，馮欣哽咽了，每每想起此事，馮欣內(nèi)心總有幾分愧疚：如果當時再多問一句或是多囑咐一句，孩子不耽誤這幾個月的治療，是不是結(jié)果就不一樣了……

雖然這個故事發(fā)生在20年前，但事實上，在當今依然具有代表性，這個例子折射出不少兒童用藥安全的問題：兒童用藥不良反應時有發(fā)生、兒童專用藥不足、家長缺乏兒童用藥常識等。這些問題的背后，則又牽扯出藥企生產(chǎn)兒童用藥動力不足、相關(guān)政策法規(guī)缺失等連鎖反應。那么，真的有了政策就夠了嗎？

兒童用藥不良反應頻發(fā) 藥品供應跟不上

據(jù)《2016年兒童用藥安全調(diào)查報告白皮書》（以下簡稱《白皮書》）顯示，我國現(xiàn)有14歲以下兒童中，每年約有3萬名兒童因用藥不當導致耳毒性藥物致聾，而造成肝腎功能、神經(jīng)系統(tǒng)損傷的更是不計其數(shù)。根據(jù)國家藥品不良反應監(jiān)測報告顯示，我國兒童用藥不良反應率為12.9%，為成人的2倍；新生兒用藥不良反應率高達24.4%，為成人的4倍。7歲以下兒童因不合理使用抗生素造成耳聾的數(shù)量多達30萬，占聾啞兒童總數(shù)的30%~40%。相比之下，發(fā)達國家因不合理使用抗生素造成耳聾的比例不到1%。

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院藥劑部主管藥師于曉佳接受中國經(jīng)濟導報記者采訪時表示，導致目前我國兒童不合理用藥發(fā)生率高的主要原因，首當其沖的是兒童用藥的品種比較少。據(jù)北京兒童醫(yī)院藥劑科主任王曉玲的一項調(diào)查顯示：在全國15家大型兒科醫(yī)院的兒科用藥目錄當中共有1098種藥，兒童專用藥品只有45種，僅占4%。同時，我國現(xiàn)有0~14歲兒童2.26億人，占全國總?cè)丝诘?6.5%。《白皮書》也顯示：目前我國兒童患病數(shù)量占患病人數(shù)的19.3%，現(xiàn)有的3500多種藥品中，專供兒童使用的只有60多種，僅占總數(shù)的1.7%。

“另外，目前我國可供兒童使用的藥物劑型也比較少。”于曉佳說道。有調(diào)查顯示，在全國15家大型兒童醫(yī)院的兒科用藥目錄中，劑型排在最前面的注射劑、片劑、口服溶液劑只有21種。而較適宜兒童的劑型，如粉末吸入劑、栓劑、糖漿等的數(shù)量則更加有限。但在美國，上市的兒童劑型有混懸劑干粉、溶液劑、糖漿劑、混懸劑、分散片、泡騰片、咀嚼片、刻痕片、微量口服粉末或顆粒等多種類型。兒科醫(yī)生普遍表示，兒童劑型藥既可方便大人喂食，也可提高患兒用藥的精準度。而于曉佳無奈地表示，在我國已經(jīng)上市的藥物制劑品種中，明確可用于兒童且標有兒童使用劑量的兒童藥品只有60多種。國內(nèi)兒童用藥中片劑和膠囊劑的比例較大，而吸入劑、栓劑、糖漿劑、口腔崩解片、咀嚼片、泡騰片等適合兒童使用的劑型所占比例偏低。

除此之外，于曉佳告訴記者，我國兒童用藥劑量缺乏數(shù)據(jù)現(xiàn)象普遍，許多藥物是按照孩子的年齡、體重或者體表面積，依據(jù)成人劑量進行折算的。許多藥物說明書中在“兒童用藥”部分可能會寫“酌減”或“遵醫(yī)囑”等模糊的說法。并且由于兒童用藥規(guī)格少，就出現(xiàn)了像馮欣的朋友那樣，將片劑膠囊劑等“掰開”、“分開”使用的現(xiàn)象。“藥物掰開服用，分割為1/2，1/4相對容易，而對于某些藥物可能需分割得更小，可能導致分割劑量不準確，又或劑量不足或過量，尤其是使用個體差異較大的藥品時；而若是控釋或緩釋制劑，分割會造成藥物完整性被破壞，失去控緩釋的效果。藥物過快釋放，導致血藥濃度過高，出現(xiàn)毒性反應；而腸溶制劑，若掰開，可能會導致藥物在胃液中失活，或?qū)ξ改c道產(chǎn)生刺激。”于曉佳強調(diào)。

藥企等待審批“傷不起”

隨著我國“二孩”政策的放開，未來，兒童用藥的需求將不斷擴大，兒童用藥供需不平衡的現(xiàn)狀將會加劇。有數(shù)據(jù)表明，全國6000多家藥企中，僅10余家藥企專門生產(chǎn)兒童用藥，產(chǎn)品中涵蓋兒童用藥的企業(yè)也只有30余家。

一位從事醫(yī)藥研究的業(yè)內(nèi)人士徐先生接受中國經(jīng)濟導報記者采訪時坦誠，導致我國兒童用藥品種少、劑型少的主要原因是企業(yè)缺乏積極性。“我們公司生產(chǎn)的兒童藥大約有十余種，多為非處方藥，占比約5%~7%。”一位不愿透露姓名的藥企負責人方經(jīng)理接受中國經(jīng)濟導報記者采訪時介紹。他強調(diào)，兒童藥不是成人藥減半或者減量就可以臨床使用，兒童藥就是兒童藥，在研發(fā)過程中，倫理、技術(shù)方面面臨的問題比成人藥要多很多。無論時間還是資金成本都會較成人藥消耗得更多。例如，考慮到兒童用藥的特殊性，設計時需考慮的因素較多，如劑型、口味、包裝等；定價也較難，一般藥物的定價與有效成分相關(guān)，兒童藥有效成分含量比成人藥低，但生產(chǎn)工序和成人用藥接近，生產(chǎn)成本高；兒童的疾病譜也與成人不同，較成人相對較窄，市場較成人用藥要小。成本高，利潤空間小，投資風險高，導致企業(yè)不愿意研發(fā)和生產(chǎn)兒童用藥。

另外，于曉佳補充，臨床試驗難也是兒童用藥不容忽視的問題。據(jù)于曉佳講述，目前我國藥品臨床試驗主要在成人中開展，多數(shù)藥品未在兒童中進行過相應的臨床試驗，缺乏實驗數(shù)據(jù)。而開展臨床試驗又受多方面因素影響，如倫理上要求兒童參加臨床試驗須經(jīng)監(jiān)護人同意，而家長出于安全考慮，排斥臨床試驗，因此導致受試者招募困難。此外，開展臨床試驗較成人所需資金更多，周期更長。且兒童用藥的依從性較差，反饋能力不足會導致試驗實際操作的困難。

方經(jīng)理向記者表示，國家對于兒童用藥的總體態(tài)度是支持和鼓勵的，但即便如此，企業(yè)仍感受不到鼓勵態(tài)度背后帶來的改變。“據(jù)我所知，目前國家對臨床急需的和重大疾病的藥品有快速通道，針對兒童藥似乎沒有明確的說法。”方經(jīng)理坦言。其實，目前國家為鼓勵藥企創(chuàng)新，在審批資源上給予傾斜。“不過，就拿改變兒童用藥劑型來說，如想改善兒童藥口感，將目前主要的片劑或膠囊制劑改為其他制劑，則被歸為5類、6類藥品申請隊伍，只能依次排隊等候?qū)徟?，一等有可能就幾年，我們企業(yè)耗不起啊。”方經(jīng)理向記者倒著苦水。

事實上，近年來，國家針對兒童用藥問題的相關(guān)文件接連發(fā)布，但為何企業(yè)卻表示“未所聞”或“沒有感受到”呢？

政策支持“無力感”亟待消除

于曉佳表示，國家目前對兒童用藥安全已越來越重視，已頒布一些政策意見，政策環(huán)境已在逐步改善。如第八版《國家基本藥物目錄》中，兒童專用劑型涵蓋顆粒劑、懸劑、口服溶液劑、混懸劑等適宜劑型?；瘜W類藥和生物制品說明書中含兒童用法用量的有171種，占全部化藥和生物制品的53.9%。

今年，國家食品藥品監(jiān)督管理總局局長畢井泉還表示，針對國內(nèi)缺乏且臨床急需的兒童用藥，食藥總局設立了申報審評的專門通道，加快審評審批。1月29日，食藥總局專門發(fā)布了《關(guān)于臨床急需兒童用藥申請優(yōu)先審評審批品種評定基本原則及首批優(yōu)先審評審批品種的公告》，進一步細化了相關(guān)政策。

盡管如此，于曉佳強調(diào)，目前我國兒童用藥的政策尚未形成完整的政策體系，現(xiàn)行的法律法規(guī)，如《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》、《藥品注冊管理辦法》等均未對兒童用藥做出相關(guān)特殊規(guī)定。同時，我國目前沒有專門負責兒童用藥審評、監(jiān)管的機構(gòu)，還缺乏藥品知識產(chǎn)權(quán)保護等多方面的配套政策支持，兒童用藥研發(fā)、不良反應監(jiān)測、上市評價等法規(guī)政策亟待完善。此外，針對兒童用藥臨床試驗難問題，國家應考慮商業(yè)保險機構(gòu)或社會專項基金來補償臨床試驗可能因失敗而面臨的風險。

面對林林總總的政策，藥企仍感“政策不足”。看來，支持兒童用藥安全，光有政策還遠遠不夠，當務之急是如何消除藥企的政策“無力感”。